市政府辦公室印發(fā)《實施細則》，建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制
個人賬戶可用于家庭成員醫(yī)療費用支付
■明年1月1日起執(zhí)行
■邢臺日報社全媒體記者孫瑞超
日前，市政府辦公室印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施細則》，通過改革個人賬戶計入比例和辦法、嚴格個人賬戶使用管理、增強門診共濟保障功能、完善醫(yī)保定點機構管理和考核辦法等，建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制。該實施細則自2022年1月1日起執(zhí)行。
職工醫(yī)保個人賬戶可用于家庭成員醫(yī)療費用支付
改革個人賬戶計入比例和辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，黨政機關和全額撥款事業(yè)單位劃入78元，其他用人單位劃入51元。在職轉退休，從次月起為其變更個人賬戶計入標準。
嚴格個人賬戶使用管理。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內由個人負擔的醫(yī)療費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。積極探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。職工在我市范圍內轉移關系時，個人賬戶結余資金可隨同轉移。職工調離我市時，個人賬戶結余資金一次性撥付給本人。
多發(fā)病、常見病普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍
增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇。建立健全職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障制度，將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌所需基金由原職工醫(yī)保規(guī)定的劃入個人賬戶的統(tǒng)籌基金劃轉，并按照職工醫(yī)保基金有關規(guī)定管理。
自2022年1月1日起，靈活就業(yè)人員繳納職工醫(yī)保，在一個繳費年度內按上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資9%的費率繳費，建立基本醫(yī)療保險個人賬戶，享受門診統(tǒng)籌待遇。
統(tǒng)籌基金支付設立起付標準和最高支付限額
一個自然年度內，參保人員普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付設立起付標準和最高支付限額。起付標準為每人每年100元，一個自然年度內，參保人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內普通門診醫(yī)療費用累計計算起付標準，起付標準只負擔一次。統(tǒng)籌基金政策范圍內的最高支付限額在職職工為800元，退休人員為1000元。
一個自然年度內，參保人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內普通門診醫(yī)療費用，在起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，統(tǒng)籌基金支付比例在職職工為50%，退休人員為60%。參保人員在定點醫(yī)療機構使用純中醫(yī)藥治療發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內普通門診醫(yī)療費用，支付比例再提高20個百分點。
嚴肅查處違法違規(guī)行為
建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，壓實醫(yī)療機構主體責任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責任、醫(yī)保部門監(jiān)管責任、政府屬地責任，落實衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計等有關部門協(xié)同監(jiān)管責任，嚴肅查處定點醫(yī)藥機構、參保人員、醫(yī)保經辦機構違法違規(guī)行為。重點查處醫(yī)療機構冒名頂替住院、掛床住院、虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書或票據，虛記多記藥品、耗材、診療項目、醫(yī)療服務設施費用，“術中加價”、夸大病情或療效等欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等違法違規(guī)行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。嚴肅查處做“套餐式檢查”，超療程、超劑量用藥，使用與基本治療無關藥物和不規(guī)范使用輔助用藥等大處方行為。
